│风湿性关节炎
游走性，关节肿胀
（2）病势的发展转归┬向愈
（肆）
咽喉痛瘀血凝滞
第1้1条论狐惑病外治法
病因病机：湿热毒邪ิ循肝经侵淫┬上扰
第3条（百合）滑石代赭汤
宁│心阴不足→神失所养
2概念：
寒湿着于肌表，阳气不通
12话
二、原文分析：第1้8条外湿治法──微汗法
小结
这个条文里面，需要首先［词解］一下，也就是象我在《绪言》里面，说它的脉法，比方说“独取寸口”的问题，现在所说的“寸口脉ำ动”，就指的是独取手太阴动脉，它就包括两手的六部ຖ脉，寸、关、尺全含在其中ณ，如果其它篇章里面，寸口、关上、尺中ณ对举的话，那么这个ฐ“寸口”就单指寸脉而言，所以，有的时候要根据条文的具体内容，有具体说法。今天我们要说的这个ฐ“寸口”，它就是指的两手的六部脉ำ，所见的情况要和四时气候的变化相应，这个ฐ条文别的你要是记不住，我想，首先应该记住两个经典句。第一叫做“四时各随其色”，就是从人与自然，这样一个天人相应的整体观出发，在四诊合参的意义上，就四时各取“随其色”，“相应者万全也，不相应病态也”。再一句话，“非其时色脉，皆当病”，就是说，病理情况，就是不相宜了，也就是说，当非其旺时的色脉出现，就是病势转剧的凶兆。
2闻诊┬闻声音（04［二类］）
┌第1้条已病防病，虚实异治
五行生克制化原理：
（一类为重点掌握，二类为熟ງ悉，三类为一般了解）
第二个就是，这是我们《讲义·绪言》里面提到的，就是要学会运用前后联系、对比、归纳的思维方法，把理解原文含义这个基础搞明白。所以，运用“前后联系”，这一点很重要，这个ฐ学习方法，是属于我们这次具体要求的，就是前后联系，前后联系是指条文之间，上、下文的联系，篇章与篇章之ใ间，病与病的联系，我昨天讲了合篇里面的几种形式，还有，专论的一些特点。那ว么，现在让你把整本书打开，从纵向、横向，前后联系。用对比、归纳的思维方法，这个，仍然是让你把所学的知识，融会贯通以后，来领会张仲景的学术思想，学术特色，以便于我们自己把基础的知识更加扎实，就是说，你把这个基础知识搞扎实以后，你才能够贴近临床。有意义แ的理论，正确的理论，才能正确指导你的临床实践，临床实践如果没有正确的理论指导，辨证不清，没有、也不可能产生好的疗效。所以，我临床体会，学生也看出来了，若辨证准确，真不是过分，可以说，一药而愈，真就是那ว么“出其不意”，非常让你高兴，甚至你都感觉很意外，真的吗？真的。假设说，左一遍、右一遍的看，这症状改善得不太明显，甚至于患者非常相信你，豁出了一、两个月，甚至更长时间，“我就靠着你啦，你就在这儿给我看吧”。为什么？患者开始说了，“我不能老换大夫，你就在我身上做试验吧，你看我到底是个什么证吧，什么病吧”。所以，就是要提高我们的什么水平呀？辨证施ๅ治水平。我说了，辨证是个实践活动，施ๅ治更是一个实践活动。
为之”，最后说：“实救人之大术矣”，看到没有？这救人、急救的方法，绝对有效。所以呢老说是呢，洋医从鸦片战争之ใ后传入我国以后，就采取了张仲景的方法，你看是不是呀？已非常先进。我开始的时候讲，权威性、指导性、实用性，实际这里面还有它的先进性。
“四类”就是“大毒、常毒、小毒、无毒”这四类，各类都是各有意义的，适合什么เ病，不适合什么病，用毒药的时候要注意什么事情，全说得很清楚。所以，他规范了组方原则，那么我们说了他这样的原则规范了以后，体现了高度的原则性。有什么高度的原则性呢？就是一定要据证论理，依理立法。据证论理，即根据证候，你最后要落实到具体，是一个ฐ什么病机是关键。据证论理，依理立法，然后按法立方，照方配药，什么方，他至少给你列ต出了一个，他为底方还是基础方，都是有规矩的。什么เ方里面什么组成，什么比例，“方แ后注”都有具体的要求。所以，他具备高度的原则性，同时也不泛鲜明的灵活性。为什么还有灵活性呢？这个就是因为它治疗范围广泛，在“方后注”里面，他体现有很多加减法，比方แ说，既能治疗风湿表虚证，也能治疗风水表虚证的防己黄芪汤，一个方能ม治两种病，既能治疗风湿，也能治疗风水，关键是它都属于表虚。和风、水、湿相关的这样一种情况，所以他用同一方。现在，我说的不是它的病证和病机，而是要说它“方แ后注”的加减法。防己黄芪汤实际上就四药组成：防己、黄芪、白术、甘草四个药，但是“方后注”里面说，如果“喘加麻黄半两”，这等于就告诉你了，要是出现喘，要适应的话，病机相合的话，就加麻黄，麻黄就是治疗喘的一个专用药了，辛温的药物。它要治的是一个什么性质的咳嗽呢？一定是寒邪ิ的或者是偏风邪的，这是“喘加麻黄半两ä”。“胃中不和者”应该加什么？加芍药，它缓急止痛，他是加芍药三分。“气上冲者
第五，指导治疗。你比方说，酒疸的治疗，他就是以脉ำ象论述的，“其脉浮者”表示病位偏上，“其在上者，因而越之”。所以，“其脉ำ浮者先吐之”“沉弦者”，在下，在里，所以在治法止，先下之。这个就是通过脉ำ象来指导治疗。
我觉得昨天张处长，他给讲了名医的四大要素，今天这个ฐ内容，是我给大家特殊补充进来的。他昨天的讲话，对于我们实际上是指明了一个ฐ努力的方แ向，而张仲景正好是我们最好的榜样。名医的四大要素，他讲了一个什么呢？“精深的理论”，可以说“高深的理论”，“高尚的医德”，高明的，或者说“精湛的医技”，第四是“高的门诊量”。我特别ี听他说了要远近闻名，门诊旦也得有。我现在觉得张仲景他自己้的亲身体会，叫做“平脉辨证”。什么叫“平脉辨证”？你得亲自去实践，只有高深的理论，不经过自己的临ภ床实践，知识是束之高阁的，不行，所以叫做“平其脉，辨其证”。张仲景这本书，体现了他通过四诊合参的诊断方式，依靠获得的医学真知，系统地总结了仲景本人长期的临床实践经验。在“沿革”里面也能看出，他是从《伊尹汤液经》的基础上，发展完善，和合成论的。所以这十六卷《伤寒杂病论》不是平白无故，也不是抄来的，更不是别人的。有他自己的临床经验，“平其脉，辨其证”，总结仲景的临床辨证经验。所以从这里面他们能看到เ他“勤求古训”，突出一个ฐ“勤”字，而且在他的原序里面说到，你光看书，有的人是书虫子，见着书就买，有书就看，就是浏览，什么也不思考。但是，张仲景给你体会的，在“勤求古训”当中ณ，一定要“思求经旨”。读了那么多古医籍，一定要思考，思求经旨，深切领ๆ会他的精神实质，变成你自己的东西，消化掉。“博采众方แ”，突出的是“博”，得“经究方术”，光采来这个方，仍然是人家的，不是你自己้的，死记硬背，不好用，所以要精益求精。这里面又突出的什么呢？在“勤”当中要“思”，在“博”里面要“精”，从广博把它化为约，变成你自己消化了的知识，这是一个长期磨练的过程。所以，最后我要讲学习方法的时候，我今天是因为受张处长昨天强调的“名医之路”，“成长之路”的要素，我觉得张仲景就是我们的学习榜ึ样。关于他的高尚医德，在他的序里面体现得也非常好，就不多说了。
第二可以较正《金匮》某些文字谬误，也可以补充某些残缺，使其能够对原貌有一个更好的呈现。这是有关散佚的这几本书，我们觉得对于研究《金匮》，也就是说散佚后文字的考据依靠以上七本书是一个很重要的，参阅资料或者是考证依据，关于散佚的原因，我们可以想象，我考虑是不是从这么四个方面，一个就是三国纷争，战乱的结果，使仲景的故里，当时叫南阳郡，就是现在河南省南阳市了，这个地方就成为了中心之城。第二就是造纸术虽然是在西汉发明，但是民间抄书仍然习用竹简。那么，作为竹简就容易被虫蛀，容易被散落，因为是绳子捆的，再一个，战乱ກ就容易火焚，这是第二个因素。第三个，我觉得交通、通讯极大的不便，另外，在传承的过程都是家承、师承。这样的话，数量有限，传播就更有限。第四，我觉得作为ฦ仲景的原序里面，他提出，“怪当今居世之士，曾不留แ神医药”，也就是说明了当时的统治者，崇尚神仙之术，以求长生不老，他并不重视医学典籍，更不注意医学典籍的保存和传播，更谈不上研究。所以，致使《金匮要略》杂病部分，隐现分合数百年。浙江的何任教授，曾经发表学术论文他谈到，可惜这样的散佚在宋元之际，韬光匿彩达535年。什么叫韬光匿彩呢？就是看不到，所以它的精华和精彩啊，后人就是在很小的范围里面流传。
小结
中风历节病脉证治第五
┌概ฐ念：以猝然昏倒或未经昏仆，出现半身不遂
│口眼斜、语言不利，为主症的一类疾病
中│病因病机：“络脉空虚，贼邪不泻”正虚邪中
│─→经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅行，经脉失养
│主要脉ำ证┬“当半身不遂，或但臂不遂者”“脉ำ微而数”（01）
风│└“邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”（0่2）
│分证┬邪在于络──营气不能ม运行于肌表─→肌肤不仁
│├邪在于经──血气不能运动于肢体─→即重不胜（02）
病│├邪入于腑──痰浊蒙蔽清窍，神失清灵─→即不识人
└└邪入于脏──心脾欲绝─→舌即难言，口吐涎ๆ
┌概念：以遍历关节疼痛为主症，甚则关节肿大变形
│不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病
历│┌病因┌“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”──肝肾先虚（04）
│病││“味酸则伤筋，筋伤则ท缓”、“咸则伤骨，骨伤则ท痿”──内伤肝肾（09）
││内│“脉涩小，短气”──气虚（07）┬气血虚弱
节│因│因│“弱则血不足”──血虚（0่6）┘
││└（趺阳脉）“滑则ท谷气实”──胃有蕴热，易感风湿（05）
│病│┌“汗出入水中”──寒湿外侵（04）┐
病││外│“饮酒汗出当风”（07）├风寒湿邪
│机│因│“少阳脉浮”、“浮则为风”（0่6）│侵入
││└“浮则汗自出”（05）┘
││病机┬“枯泄相搏”│风寒湿搏结于筋骨关节，邪气久恋（0่9）
│└└“风血相搏”│气血肝肾更虚筋骨、关节、肌肉失养（06）
│临床特征┬“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”（08）
││“病历节不可屈伸，疼痛”（10）
││“疼痛如掣”（06）
│└“身体羸瘦，独足肿大……假令发热，便为历节也”（0่9）
│辨证施治┬风湿历节──桂枝芍药知母汤──祛风除湿，湿经散寒，滋阴清热（08๖）
└└寒湿历节──乌ไ头汤──温经祛寒，除湿解痛（10）
首先，还是来复习一下概念，我看，不管中医、西医，《金匮》也好，《中医内科学》也好，都是以猝然昏倒，或未经昏仆，这是我们《讲义》没有提到的，我们要强调一下，有的未经昏仆，同样出现半身不遂，口眼斜、语言不利，为主症的一类疾病。应特别注意，近代医学它写不正为“歪”，我们为了尊重张仲景经文的原义，这个“斜”，不能念成“［wo］斜”。
病因病机，病因，张仲景的原文，“络脉空虚，贼邪不泻”，所以虚处留邪，正虚邪中。病机，就是经脉痹阻，瘀塞不通，气血不能畅行，经脉失养。我特别对于出血性中风、脑溢血，我举了蛛网膜下腔出血，缺血性中风，我举了“腔梗”，这个举例，都是来说明，经脉痹阻，瘀塞不通。特别是病因、病
机的认识，结合着中医，整个对中风的病因认识，结合现在临床常见病，做了一个简介。
主要脉症，第1้条讲得非常好，“当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”，他是用［释义］和［按语］两项区别的，争议在“或”字上，“或”作选择连词解释，是中风与痹证的鉴别，“或”作虚指代词的解释，意思是“有的……有的……”，就是中风本身有轻、重两种不同病情，“此为ฦ痹”，就是经脉痹阻，以示病进。而“脉微而数”提示的，是正虚邪中的病因。“邪气反缓，正气即急，正气引邪ิ，喎僻不遂”，四、四一十六字，讲了在颜面的斜，和不能ม随意运动的临床表现，我们说了，即符合临床实际，也符合现代医学的认识。
关于辨证分型，邪在于络，由于营气不能ม运行于肌表，肌肤不仁，是感觉障碍。邪在于经，血气不能运动于肢体，即重不胜，是运动失灵，障碍了。邪入于腑，痰浊蒙蔽清窍，神失清灵，也可以说痰浊蒙蔽心窍，即不识人是意识障碍。邪入于脏，舌即难言，口吐涎，心脾欲绝是语言障碍，且生命危笃。
请注意！本科生复习考试时，你怎么要求他，都会有错的，比如我让他填空，“邪ิ在于____”、“邪在于__ຕ__ຕ”，表示浅在，他都答，“邪中ณ于……”、“邪中于……”，照着内科书答，这不是张仲景的，是你错了，“邪入于腑”，“邪入于脏”，深入于里了，不能说“邪中于……”，“邪中于……”，这一点要记住原文经典句，一字之差，有它深刻的含义แ，表示中风病在辨证分型上，有轻、重、浅、深的不同。两个ฐ“即”字，说明了在“重不胜”的问题上，是突然发病，所以是“卒然”，卒然间发病，这个“即”字，可以说一字定音，非常深刻。
历节病的总结，概ฐ念上，遍历关节，也可以说递历关节，因为它从小关节开始侵犯，所以说是遍历或者递历关节，疼痛为主症，甚则关节肿大变形，不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病。
在病因上，有内因、外因，当时我是一条一条地给大家讲的，现在我把有关的句子，给大家归纳在一起。“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为ฦ肝”，表现为肝肾先虚，补充的这个，“味酸则伤筋，筋伤则缓”、“咸则伤骨，骨伤则痿”，内伤肝肾，除了先天因素以外，环境因素，饮食结构的问题，也内伤肝肾的，也是历节病发病原因之ใ一。盛人，痰湿之体，外强中干这样的，“脉涩小，短气”，气虚，这就是，他当时原文写着“弱则血不足”，是以脉象来推论的病因，因此是血虚所致，总结起来是气血虚弱。“趺阳脉”候脾胃，“滑则ท谷气实”，这是一个ฐ实证的表现，胃有蕴热，易感风湿。外因，有“汗出入水中”，寒湿外侵；“饮酒汗出当风”；少阳脉ำ浮，“浮则为风”；浮则“汗自出”，都是来概括风、寒、湿邪的外侵，这是外因。病机，昨天讲了几个概念，特别不好记，这就算作一般了解，对本科生不要求，但是要明白这个意思，比方说，“枯泄相搏”，就指的肝肾先虚了，“风血相搏”就是气血虚弱了，这两个原文的意思，还是在归纳内因的问题，“肝肾先虚”和“气血虚弱”，是发病的内因，是根本。病机，我原来写得比较简单，为了和外湿的病机区别开来，我刚才说了一遍，现在再加强一下，叫做风、寒、湿搏结于筋骨、关节，和外湿的肌肉、关节有区别，这个ฐ涉及到肝、肾，肝主筋，肾主骨，病位在骨关节上，这个，中、西医认识是一致的，邪气久恋，日久恋邪，邪气不去，反而会更加正虚，而外邪易招，这个ฐ时候，气血肝肾更虚了，因此筋骨、关节、肌肉失养，这个范围和病程，以及病机都是很复杂的，因此，我对历节病，在病因、病机上多说了一些，比咱们的《讲义》上，说得更切合于当前的认识。
临床特征，按照第8๖条，叫做“诸肢节疼痛，身体魁羸”，“身体尩羸”和“身体魁羸”，“魁”和“尩”，都是表示关节肿大变形，“羸”，表示身体羸瘦。“脚肿如脱”，因为风邪和湿邪相合，湿为ฦ阴邪，不易骤去，湿邪下注，脚肿如脱，两种表现，不重复了。“头眩短气”，风邪可以上犯，作为湿邪，也可以随风邪上犯的，所以湿邪上犯，清阳不升，则“头眩”。湿邪中阻，它第一要影响气机，肺主气，这也是涉及气机，所以他要出现短气。如果影响到胃的和降，就要“温温欲吐”，这个“温”字，就是非常郁顾ุ及不舒的感觉，就叫“温温欲吐”，这是湿邪作怪，所以这么讲。“病历节不可屈伸，疼痛”，是今天刚讲的，寒湿历节的特点。“疼痛如掣”，“身体羸瘦，独足肿大”“假令发热，便为历节”，这都是从上面那些原文，给归纳为是历节病的特征。
辨证施治，风湿历节，桂枝芍药知母汤，祛风除湿，湿经散寒，滋阴清热。乌ไ头汤，温经祛寒，除湿解痛。对这两张方子的记忆，我把方法教给大家了，桂枝芍药知母汤，按照甘草附子汤，它有扶正达邪的作用，即针对外邪，有一个微汗法的表散问题，同时又能够祛风、温经，即祛风除湿，温经散寒，滋阴清热靠芍药、知母，靠麻黄、防风祛风除湿。这个防风，“风中之润剂๘”，即能祛风，又能ม胜湿，
所以防风要用。乌头汤，为了便于记忆，一共六味药，怎么配伍的呢？有毒的药（乌头）和解毒的蜂蜜相伍，增强祛风止痛的力量，同时又能够使药效延长，在炮制学上，张仲景这是一大发明。现在，咱们对乌头就是，延长加热时间，破坏其毒性。第二个ฐ，就是发汗的麻黄，为了牵制过汗，就用黄芪，既能益气健脾，又能ม够固表实卫，还有就是芍药、甘草，芍药的应用，白芍或赤芍，要根据情况进行选用，缓急止痛，还是得解决历节疼痛为主的问题。
这堂课就讲到这里。