└致病因素──风邪有关
凌疟于人为ฦ临床特征的一类疾病
第15条阴毒：面色青，身痛如被杖
九窍疾病
└于阴──狐
泉水──清热，利小便
│3起居、行动改变：“欲卧不能卧，欲行不能行”
（4）治疗上──杂病范畴
病因病机
这个“喘”，怎么เ解释它呢？认为表郁以后，就是说，湿邪ิ在肌表的话，卫阳被郁。卫阳被郁，又令肺气不得宣发，因肺合皮毛，司开合，卫阳被郁了以后，肺的开合失常，肺既要宣发，又要肃降的功能亦失常。现在咱们来说，肌表是管皮毛开合的，它卫阳被郁以后，肺气不宣，因此，它就气短，或者喘，它张口喘。“头疼鼻塞”这个问题，就是因为肺窍不利了，肺开窍于鼻，所以，清窍不利就鼻塞，而且影响到头疼。不好理解的就是这个“脉ำ大”，它不是虚证的脉大，这个“脉大”它是来形容在表、在上的意思。那么“自能饮食，腹中和无病”，这是说里阳没有伤，就是说这种湿邪ิ还没有传里，所以没影响饮食。腹也不胀满，也不疼痛，饮食照常。所以，这仍然是强调，这种“寒湿头中病”，是湿邪在上、在表的一个情况，什么治法？这在治法上是外治法，搐鼻，“内（纳）药到鼻中”。“内（纳）药到鼻中”有什么作用呢？到底什么方好用呢？在［按语］里面它提了这么几项，第一，瓜蒂散搐鼻。
一、湿病概ฐ述
好了，第一篇的主要内容，共十七条原文，我讲完了，下面，我用表格的形式把我所讲的五个问题，特别是把原文的经典句式，作为本篇小结。
“师曰：寸口脉ำ动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。”（二类，熟悉）
└望形态（06［三类］）
为防病慎疾的最高原则
└《中华大字典》p7๕7页
5预后三类
（2运用前后联系、对比、归纳的思维方法，加深理解原文精神实质）
《金匮》治疗急症，急症显而易见，就是病情比较重，病势比较危急，发病比较急骤这一类的。刚才我提到了胸ถ痹，请大家打开《讲义·杂疗方》26๔2页，第九行，往下数第九行，尸厥，“尸厥脉动而无气”，这样的一个病情，脉在动，呼吸没有了，怎么抢救呢？“菖蒲屑，内鼻两孔中吹之”，然后再说：“令人以桂屑着舌下”。大家看，菖蒲屑也好，桂屑也好，首先说是散剂，那么菖蒲和桂，桂就是肉桂，这是辛热之品，芳香之品，具有同样的开窍、醒神、复苏的作用，因此对尸厥有很好的治疗效果。现在我们要想，比方说对于冠心病的心绞痛的急发，从西医角度抢救的话，它首先选用的是亚硝酸异戊酯，这是世界范围内通用的治法。玻棒（安瓶）把它搞碎以后用手帕捂到เ範鼻子上，用鼻嗅，和我们现在讲的这个“纳鼻两孔中吹之”一样不一样？给药途径完全一样，方法对头。那么再看“桂屑着舌下”和什么一样？硝酸甘油，是不是含片，这在那个时候张仲景用文字把它记载下来。你说他是猜到的还是想到的？但是它是临ภ床实践，从人身上试验过来的经验积累，很了不起。再往下数，请大家看韭菜根往下的那个ฐ方，写的“救自缢死”，什么叫“自缢死”？不想活了，上吊，怎么解救？再往下面的一两行，“徐徐抱解”，把他缓缓地抱下来，放在哪呢？就是不要着急去把绳子解开，去把他上下安抚好平卧，平卧以后“一人以脚踏其两ä肩，手少挽其发”，把他那个ฐ头发挽起来，再给他把头发放好，然后“一人以手按据胸上，数动之ใ”，这是什么意思？心脏按摩，看见没有？真了不起吧！然后说：“一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷”，一顿饭的功夫，怎么样了呢？“气从口出，呼吸眼开”，就给救治过来了，这是人工呼吸，看见没有？把着他，然后给他做屈肘伸展运动，然后再同时压他的腹部ຖ，他就是没讲口对口那样的人工呼吸。溺水，往下说的，也是这样的，特别是“救溺死方”，就是说要是掉到เ河里了，从江河里救上来那ว个人，怎么解救呢？也是和“自缢死”的方一样，还说“并出自张仲景
他的第二个学术成就，就是创制了众多经方，这个众多经方怎么来概括呢？它的特点是配伍严谨，疗效卓著。因为我是强调《金匮》的贡献，所以是治疗杂病的众多经方，这个众多性我已经说了，在《伤寒论》里面，也适用于《金匮》的方子很多，适用于杂病的方子很多，具体来说明，他怎么是“方书之祖”呢？是在《内经》的理论指导下规范了组方原则，成为方剂的鼻祖。那么什么是《内经》的理论指导？这个主要是在《素า问·至真要大论》定的“七方”。“七方”有“大方、小方、缓方、急方、奇方、偶方、复方”，这“七方”具体是什么内容，大家自己้去看。至少举个例子吧，“小方แ”有一物瓜蒂散，一物瓜蒂汤，一个ฐ药就是一个方。“大方”，大的像大黄瘽丸、鳖甲煎丸，二十好几味药。“复方”呢，两方合起来，或者几方แ合成的方子叫“复方”。他“七方แ”里，每方各有所治，在我们《金匮》杂病方里面，尤其是体现八法运用，而且，主要的八法的代表方แ剂，都在杂病范围内，法中有法，还有加减法，非常灵活。
如胸ถ痹，他用“阳微阴弦”来概括的，怎么“上焦阳虚，阴寒内盛”，怎么“阴乘阳位，痹阴胸阳，即胸痹而痛”，用“阳微阴弦”来阐述的胸痹病机。
“博采众方”就是广泛地来汲取汉代及其以前的医疗经验和有效方药，不是他独创，而是他继承前人的经验，又有自己的学习的体会和临床经验的总结在里面。所以，他首先得广泛汲取，比方说，范行准先生，他的研究结果指出，“《金匮》的内容是《汉书·艺文志》十一家经方的缩影”。这就证明他真是博学，广泛地来学习，象前人的经验，包括自己的经验，直接的和间接的经验，都体现在他的这本著作里了。所以，他能把博览群书的所得，关键是怎么样啊？上升为医学理论。在当今也是这样，有的他刻意称其为“理论家”，但是他脱离临床实践，这个理论他就写不成。你临床疗效很好的一个“临床家”，但是他不注重从理论上升华，仍然不够全面。
下面来说第二个问题，就是“散佚”，散佚这个“佚”字是当丢来讲，但是不能念散失。散佚、亡佚，都是说由于战乱而未见其书。在什么时候丢的呢？我们《讲义》强调的一个时间概念是“东汉到西晋这样一个很短的时间里，因战乱而未见其书”。实际上，就是魏晋的太医令王叔和，他对《伤寒论》作了编次整理。十卷《伤寒论》，就是最先在这个时候行于世，同时他有《脉经》的文字，保留了原著的杂病部分。经过医史的考证，觉得王叔和与张仲景的关系相当密切，因为相距时间上下约50年左右，所以，可以说是同时代的师承关系，也就是说，王叔和能ม有机会、有能力从《伤寒杂病论》里面把《伤寒论》十卷整理编次出来，又能完成《脉经》那么大的一部重要的医学文献，这地方尽管杂病的文字不那么完全，但是主要内容，作为我们今天要研究它，可以说是一个很好的文献学版本。同时期还有葛洪的《肘后备急方แ》，《肘后备急方》的书名顾名思义就是屈肘可以拈来，装在口袋里，屈肘拈来，这是专门应付临床治疗急证的小方书，是这么一个ฐ方书。比方说对疟病治疗有效的青蒿素的提取，现在的疗效要高于奎宁。最原始的发现就是从《肘后备急方》来的，说青蒿对疟疾治疗有效，研究到现在的一个高精的水平上，临床被广泛运用，而且是处于世界领先水平。隋代巢元方แ的《诸病源候论》，等于在仲景的《伤寒杂病论》之后在病因病机学上有甚多深一步的阐述，这对我们学习中医学，特别是对杂病的病因病机的认识，有很好的帮助。再有就是唐代大医孙思邈，他三十年间完成了两ä部巨著，一个ฐ是《备急千金要方》，这个“要方”是重要的“要”，就是说这个方剂是重要的方剂๘，也是他临床实践和理论研究的经验总结，而且他认为这些方剂都是有“备急”的作用，到你急用的时候便于检用，那么《千金翼》，相距三十年间，作为孙思邈高龄，能够有这样的一个潜心研读精神，就是在临床实践中，积极总结实践经验留给后人，所不足的地方แ就是在他的《千金要方》里所引证的《金匮》的文字，没有说是从哪引的，也没有说哪些是张仲景的，哪些是他自己的，到เ《千金翼》里，就很清楚了，他说那是张仲景的。所以这个也是非常好的原始资料é。再就是王焘的《外台秘要》，王焘的《外台秘要》也是，他说《伤寒论》，实际上就是指的《伤寒杂病论》。我们说，作为汉代及其前后相距不远时代的医学著述，作为我们今天来研究《杂病论》《金匮要略方论》的文献学的考证，作为参阅，其可靠性、可信度是比较大的。那么为什么说在文献学上有贡献呢？因为它们《伤寒论》、《脉经》、《肘后备急要方》、《诸病源候论》、《千金要方》、《千金翼》、《外台秘要》七部医学的专门著述，都有张仲景杂病内容的部分引用，语言、文字、学术思想比较接近，因此可以互通。这个方面的作用，一个ฐ是有利于挖掘仲景学术的理论内涵，理解原文精神。
外邪上，“汗出入水中，如水伤心”怎么理解？他认为，是湿邪伤及血脉之意，还是源于心主血脉，原来有的人，特别是西学中的人说，这能ม不能是风心病啊？这意思是说，患了风湿病，这湿邪ิ就侵犯到心了，这一条文，咱们必定看到，他是讲历节病的成因，讲肝肾先虚是它的“本虚”，这儿点到要害之处了，就现在中、西医认识，我认为是一致的，他们也强调在遗传基因上，或者是说易感的体质上，至少有考虑。比方说，我们来看这个[ຑ选注]，《编注》，他讲，“此肝肾虚而伤水，病历节黄汗之因也”，你看，这就等于提示ิ你，黄汗，是和病因湿邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去追究，关节出没出黄汗，好象没有，我认为是这样。所以，咱们学习经文，也是理解其精神实质，这是推断病因、病机的。还有就是《补正》，唐容川ษ，你再看这个[选注]，唐容川说，“汗出入水，水从孔入”，就是从
汗孔侵入了，“是入膜腠膏油之间，蒸发脾土之色，则为黄汗，不为ฦ历节也”，这就是要进行鉴别，“以水居气分之间，不干血分，故不发病，惟水伤血分，血凝而气不得通，始发痛，故此云如水伤心历节痛”，“心主血脉，血分阻而不通，则历节病与黄汗之水入膜腠者不同，虽亦有兼黄汗者，然使火不伤血分，决不作痛，黄汗之与历节，其分别处，正在血分气分之不同也……”，这就等于一个是理解成，历节病自身关节处出黄汗，再一个，他也是从文义上来说，历节和黄汗应该有区别。
我们要讲这条原文，实际就是揭示ิ本病内因肝肾先虚，外因“汗出入水中”，对本科生就要求理解这个ฐ，刚才我讲这些，是从注家的认识，帮助理解它，到底是个ฐ什么样的含义，这是第4条。
第5条：
“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”（三类）
这是讲的一个病因，属于实证的病因，趺阳脉候脾ຆ胃，胃有蕴热，或者说胃有热盛的表现，当然也得有外感风湿，它是造成历节病的又一个ฐ病因，这是属于实证范围里的，趺阳脉ำ“滑则谷气实”，胃有蕴热，再感风湿，造成历节病的发作，具体来解释，就象书上讲的，“谷气实”，因为是标志胃热盛，而脉浮为风象，风性疏泄，那么腠理易于升发，所以内热盛，腠理开泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（风寒之邪）的侵袭。所以，也成为历节病发病，内、外因的一种情况。这里，他没写［按语］，直接从［释义］里解释一下，就好像这个语气没完似的，他也没说再感风邪，就用脉ำ象“浮”，来表示有外感的因素，用“滑”来表示胃有蕴热。所以它《讲义》说，本来语气未完，疑有脱简，似“浮ด则汗自”之下，当有汗出入水中，或者汗出当风，历节痛，不可屈伸等语，这样才能完整说内因、外因，怎么造成历节病。这个，我们就通过，“脉浮而滑”来理解，滑则为胃中蕴热，浮则外感风寒之邪ิ，是造成历节病的病因，这还是可以理解的。
第6条：
“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”（三类）
趺阳脉，我们讲候脾胃，少阴脉是指手少阴心经、足少阴肾经，从手少阴的穴位上来讲，神门，在掌后的锐骨端凹陷中，足少阴是太溪脉，在足内踝后五分凹陷中ณ，这是讲的少阴脉，一个是手少阴的神门，一个是足少阴的太溪，这两个脉穴标识什么呢？来看气血是不是充足。特别是少阴心、肾脉，少阴脉弱，阴血不足，脉浮ด为风邪外袭，这个又是讲了一个内、外因，内因阴血不足，外因风邪乘袭，乘虚侵袭，导致经脉ำ闭阻，筋脉失养，所以关节掣痛，不能屈伸，和我们讲外湿的湿病，风湿为患相似，它不就是掣痛不能转侧吗？一个是像风驰电掣那种牵拉，筋急的疼痛，再一个，也可以理解成游走性疼痛，这蹿、那蹿，也可以说，飕地一下，这痛、那痛，就这样，关节有时候突然针刺样疼痛，也可以叫作“掣痛”，是这样理解的。
第7条的病因，又是讲了个内因、外因，而且涉及到体质，“盛人脉涩小”，什么叫“盛人”？盛于外而虚于中，形体上看肥胖，但是肝肾不足，或者是脾ຆ虚湿盛，痰盛之体也是盛人：
“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”（三类）
肥胖的体质，痰湿之体，过度嗜酒，确实生痰、生热，它书上讲了，一个是内因，有个体质因素，是“盛人”，“脉涩小”就是因为它有余于外，不足于内，是外盛而中干，正虚。所以，他病人不耐劳作，稍事活动，稍事劳动就气短，汗出，这也证明他腠理不固、空虚，也容易招致外邪ิ，所以说，“自汗出，饮酒当风”，说外因是这样，那么，又把历节病的主症拿出来，叫做“历节疼痛”为主症，甚则ท变形的特征，这没有说，说的是“不可屈伸”，肢体运动障碍。
归纳起来，这么四个方面，其实条文还有第9条，我再给补充一下，在近几年来，西医学里面也注意了，就是说，有的类风湿病发病的地方偏多，就是发病率偏高，他们研究当地的水土，饮食结构，或者饮水方面有问题。象我们东北地区，有大骨节病，现在基本上已经得到เ克服了，就是在改水的问题上，比方它那里面，什么矿物质偏多了，大骨节病和类风湿是一回事，但是，它确实关节肿大，全是在主要关节上，膝关节、踝关节、肘关节、肩关节粗大，影响他的生长发育，都比较矮小，关节粗大，行动困难，也疼痛，特别是怕雨季，寒湿的气候，他就行动非常困难，疼痛不得屈伸。那就是在东北地区地方病的表现，改水使他的后代，没有大骨节病了，而且身材也开始高大，也没有行动困难，甚至影响劳动力的情况了，所以，我觉得，第9条提到了：
“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为ฦ历节也。”（三类）
作为本科生，我就要求在这个条文里面，注意“
身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征之一，可以把它在第8条，桂枝芍药知母汤证，以及第10条乌头汤证的基础上，从第9条里面的症状补出，“身体羸瘦，独足肿大”。关节肿大以后，他身体赢瘦，结果脚和手看上去显得就长了，不知道大家看没看过，有的青少年，当整个身体僵硬，包括骨节肿大变形以后，不能运动，长期卧床，或者是，就在那一个位置，那么坐着，象一个骷髅一样，我看过那样的病人，觉得真是令人悲痛，你说那家长也不舍得，就叫他那么看着，采取很多措施，治疗无效，西医就是用抗菌素和激素疗法，激素า又不能常用，常用的话，副作用也挺可怕，象骰骨头的坏死，诱发出血等，所以，他不能ม坚持治疗，西药没有特效，中药还是有探索中，因此，作为西医称类风湿性关节炎，中ณ医称历节病，仍然是国际范围内的攻克项目。
再一个就是，“假令发热，便为历节”，这个“发热”是怎么来的？历节病的发热，有的是早期伴有的，有的是在疾病发展过程中，湿邪偏盛容易化热，这一条重点讲了几个概念，而且讲的是鉴别ี诊断ษ。值得注意的就是，因为酸入肝，咸入肾，我们讲了，肝不足的话，应该是“酸入肝”，补其肝体，养其肝阴。现在要讲的是，过则为灾，你若嗜食过酸则伤肝，过咸则ท伤肾，实际上我们说，不一定就是吃醋吃多了，吃咸盐吃多了，就筋骨脆弱了，这说的是饮食结构不合理，或者说，饮水或者食物，或者是当地的环境气候，有不利于筋骨的生长发育，或者导致历节病易发的因素，是这个问题。所以，不要拘泥，是过食酸、咸而伤了筋骨，他讲的“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”。这个“筋缓”，它就是表示弛缓，所以，《讲义》照着原义来解释，就显得有点偏颇了，如果嗜酸太过，反能伤人，这是肯定的，酸味补肝，过食酸则反伤肝，肝主筋，藏血，肝伤则筋伤血泄，所以弛缓不用，不能随意运动，“名曰泄”。咸味本能益肾，比方说我们东北人，偏于咸食，象寒冷季节，冬季，为ฦ肾所主，食感能够强骨，所以这就是说，不要太过，也不要不及，要有适宜的饮食、居处。过食咸则伤肾，肾主骨而生髓，所以，肾伤则ท骨伤髓枯，骨伤则痿弱不能ม行立，“名为枯”。这就是把“泄”和“枯”的概念，落实在伤及肝、肾，筋骨脆弱，筋缓骨弱不能站立为痿病。总的来说，嗜食酸咸味，太过而无节制，势必损伤肝肾，这就是“枯泄相搏”，谓之“断泄”。若是肝肾俱伤，就叫作“枯泄相搏”。
至今为止，我所见的资料，也是日本报道，在历节病发病较多的地区，他认为，一是饮食上不合适，比如它环境用水有问题，现在，我觉得回到เ我们这一条原文，与张仲景的认识有吻合之处。只不过，他把什么叫“泄”，什么叫“枯”，什么叫“断泄”，还是从筋骨被伤来说明的。
那ว么“营气不能，卫气独行”，怎么理解呢？就是由于肝肾俱伤以后，精血也被伤，肝本来是一个藏血之脏，肾为先天之ใ根，是为元气之根，所以肝肾俱虚，气血也随之衰弱，元气不能够运行于三焦，肢体失去营养，所以日渐羸瘦，这等于解释了身体羸瘦，与肝肾精血的关系，将来咱们要学《虚劳病》篇，包括讲到慢性虚损最终要累及于肾。为什么说补后天，还利于补先天，脾为气血生化的源泉，肾精也和肝血相关，精血同源，乙癸同治，就是肝肾同治。
现在要讲的，“胫冷”的问题，就是“黄汗出，胫冷”，“胫ã冷”若是不发热，变成出黄汗了，没有痛处的话，这就是黄汗病，黄汗和历节病的鉴别，上一条说了一下，没说太深，这儿又说了一下，是属于下肢胫ã前部有冷的感觉，但是，全身不发热，遍身出黄汗，不疼痛，就是黄汗病。如果胫ã前不冷，有发热，有关节疼痛，即使有关节局部出现黄汗，它也是历节病，是历节黄汗，而不是黄汗病，这是鉴别诊断。
我认为，本科生要认识到เ，第一，过食酸咸，不利于肝、肾的精血，容易造成筋缓和骨痿，还有就是“身体羸瘦，独足肿大”，“假令发热”，为历节病的一个补出症状，再一个，就是注意黄汗和历节病的鉴别。这是有关历节病的部分，病因、病机的认识，我们在最后小结的时候，给大家作一个图表的解释，今天就不占用时间，要给大家归纳，在病因里面，包括内因是什么，外因是什么，从各个条文里面给大家摘取出来，然后归结病机是什么。
现在来讲第8条，第8๖条是一类条文，重点掌握的，是对风湿历节的证治，第4条一直到第7条，间隔了一个第8条，第9๗条，刚才讲是过食酸咸，整个论述了历节病的病因、病机，以及鉴别ี诊断。这个鉴别诊断，一个要和外湿的疾病鉴别，都是关节疼痛，历节病“独足肿大”，“身体羸瘦”，甚至于不可屈伸如掣痛，这在这些条文里面，全都给说出来了。鉴别ี诊断，主要是历节病和黄汗病的鉴别，包括历节病局部的黄汗出，什么意思，我也说出来了。现在讲证治，风湿历节证治，辨证施治部分，它实际是讲了两种证型，一种是风湿历节，“桂枝芍药知母汤主之ใ”，一种是寒湿历节，“乌头汤主之”，这两张方子在临床上，仍然是基础方แ，常用方，而且现
在从基础实验和临床研究上，也都是基础方，临床再变方，起商品名，从经方แ辨证或者化裁成自拟方，都是这两个方子为基础方的。首先看第8条：
“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚๐肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”（一类）
温温，不能念［wenwen］欲吐，念［yunyun］欲吐。
“诸”字，和上次讲外湿病的“尽”字，同属范围副词，“诸肢节”就是肢体的各个关节，正好是和我刚才讲的那个概念，遍历关节、递历关节，多个关节相符合。一个“诸”字代表了病位遍历，或者是叫作递历多个关节，以疼痛为主症，所以，这个主症点出来了，先说范围，然后再说病位在关节，在骨关节，疼痛为主症。这在病因、病机上，我刚才已经通过这个解释，大家也能ม够理解，“枯泄相搏”，风水相搏，再加上风、寒、湿邪的搏结，在关节处阻遏了气血的流通，筋骨失养，因为它伤肝肾，肝肾先虚，为ฦ什么疼痛剧烈？有的书上讲，“白虎历节”，形容疼痛如虎咬，叫“白虎历节”。我们老师们开玩笑，说谁叫虎咬了，什么เ滋味？谁也没被虎咬，但是，证明疼痛的难忍，疼痛剧烈。作为风湿历节，它毕竟得有风湿性特点，那就是游走性，它叫“痛掣”，也可以说，掣痛这个意思。所以，风湿历节和寒湿历节的区别，一定得是疼痛剧烈者为ฦ寒湿历节，而风湿历节者一定得有游走性。另外一个，既然是风湿历节，它是在关节的局部ຖ，症状非常突出，局部ຖ也有肿胀感觉，因为是风、湿合邪，关节不仅疼痛，而且有肿胀感，这个在临ภ床上，我觉得，尤其在没有关节变形的情况下，疼痛为主症的时候，病人因为行动上也受局限了，他也感觉有肿胀感，这是临床常见的。
下面说“身体魁羸”，这是两层意思，第一指的身体的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？一定是病位在骨关节，因此，是关节肿大变形。请大家看一下这个［词解］，第一个就是“魁羸”，形容关节肿大，关节肿大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在泾，《金鉴》吴谦等人的注，不是写的“魁羸”，大家看是个什么字啊？叫“尩羸”，这个“尩”字也是形容，关节肿在的意思。因此讲《绪言》的时候，我也讲到เ，像尩痹冲剂，辽宁省本溪出产的尩痹冲剂，就是桂枝芍药知母汤化裁来的，把它做成冲剂，因为类风湿也不是一天，两天得的，它得总服药，为了服药方便，他把它做成冲剂，实际冲剂的含量就很小了，因为它赋形剂占一半，影响疗效，所以临ภ床反映，它那个冲剂๘不如汤剂好使。另外，一推销是中成药，大家也不会辨证，什么证型都去吃，结果把我们这好方都给糟践了，这个，一定得是辨为ฦ风湿性历节有效，寒湿性历节不好使，现在，国家中医药管理局招标课题，它就写的“尩痹”，你拿出你的研究计划来，拿出你的标书来，这就是指历节病，或者说类风湿性关节炎。“羸”字，什么เ叫“羸”啊？身体羸瘦。在刚ธ才我们复习的病因、病机，那几条原文里，已经说出了，不仅“身体羸瘦，独足肿大”，是历节病的特征，他再一次重复“身体羸瘦”的问题，“独足肿大”还应该添进来，关节肿大的话，也就是出现了独足肿大的征象，独足肿大伴随着身体羸瘦，就是我形容，我见到的那ว些青少年，因为已๐经在家里好多年了，不能够运动，所有的肌肉都萎缩了，就象一个骷髅一样，我一看，他那手脚就象猿似的，特别长大，细长、细长的，我觉得他这个ฐ形容，太真实了，“独足肿大”，你比方แ说，关节肿大变形的问题，西医里面叫“梭状指”，象纺织里面用的，那个象梭子似的，中间大，两边细，这是一个，他讲脚趾变形是“竹节趾”，象竹子那样的，又是中间肿大，在我们历代的中医文献上，这对这个病也有认识，你比方说，形容患关节肿大变形的病证，为“鼓槌风”，“鼓槌”，敲鼓用的那个槌，那ว个末端大不大？大，“鼓槌风”，因膝关节肿大，叫作“鹤膝风”，象鹤的腿，那个肢节的地方แ，粗大了，另外，肿大变形的话，我觉得我念书的时候，《西医基础诊断学》，它后面有照片，一看，叫“鹰爪”，肿大变形以后，屈伸不利了，而且，形状变异了，象鹰爪子一样，叫“鹰爪”。咱们原文里面，它提到“不可屈伸”，不可屈伸是一点也动弹不了，僵直的一种表现，这在西医学里面，它也非常注意，病人能ม告诉你，你问他疼痛到什么程度，他早晨起床以后，得多长时间长能站起来，或者是能迈开步？轻的话，也得半小时，这是轻的，得慢慢挪，痛得不得了，这才叫“不可屈伸”，屈仲不利ำ了，痛啊，得一点点挪，不能象咱们，一骨碌就起床了，一站起来，就下地开始走路了，他办不到。所以，西医在“晨僵”的标准上，有三级分类，就是说，超过两ä、三小时，那晨僵就严重了，那ว病人真就是残废了，生活自理都有困难，怎么参加劳动和工ื作啊？因此这个病，不应该说它不能死人，就比中ณ风轻多少，它致残率很高的，在世界范围内，特别是发展中的国家，生活水平低的国家，这个病的发病率比较高，因此，值得重视，值得研究。
下面来讲“脚肿如脱”，这个ฐ认识，我认为也应
该从两个方面来考虑，第一，外观上的确是肿胀，关节肿大，再加上风湿，湿邪如果偏盛，真就是外观上肿大。第二，就是自觉症状，肿胀到เ什么程度呢？好像这个脚，和自己的身体都脱离了一样，肿胀的程度严重的话，他感觉上也不那ว么灵了，他自己形容象脱离一样，我们的［词解］也是这么解释，你若去问病人，他就是觉得肿胀，感觉不那么灵，实际上是这样的，这个关节影响到整个下肢，大家看看这个［词解］，它说：“形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样”。我认为从两个方面，不管是医生看，还是他本人看，外观上确实是肿胀了，第二，就是他自觉，一种麻木和肿胀感，条文多出来的这几个说法，比方แ这“脚肿如脱”是自觉症状，或者是外观上能看到肿胀。
还有就是“头眩短气，温温欲吐”，学原文也有好处，有一次我也很惊讶，来了一位女患者，快40岁那样的一位女患者，她得类风湿病已经长达8条之久了，她也是第一次到我这里来，我还当一个初得一样的对待，我就特别要注意她关节肿大的问题，她就是腕关节变粗，再就是踝关节变粗，疼痛的时候，她说她确实行走困难，早晨得半天才能ม起来，我就要问问她，你头晕不晕啊？有没有想吐？胃不好受的感觉？她说，大夫，你怎么知道呢？我说，我就想问问你这个临床表现，和我们讲课的原文，有没有相吻合处。她说，我看了这么多年，接触那ว么多西医大夫，没有人问我这些症状的，就是说，在西医学里面，它研究类风湿，它就注意了关节，比方x线，他的那个骨骼的情况，从局部上去观察，从来没有看过整体的变化，这个ฐ原文它讲了，局部是关节的肿大变形，甚至于身体羸瘦了，现在“脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，是兼有症，还是由于这个疾病整个ฐ的病因，病机引起的全身的变化。我觉得，在这一条原文里面，它给的启示是很大的，这也就是中医和西医，在观念上根本的区别ี，就是咱们是从整体入手，四诊合参，要从整体观念出发，西医呢，它就注意局部，特别是在找到阳性的诊断依据，才能够来确定应该是什么治法，咱们中医，整体和局部相结合，更能ม发挥优势，这是很重要的。这是在观念上，一定要确立的。
现在我要解释，怎么会出现“头眩短气”，怎么会出现”温温欲吐“呢？短气和欲吐都是影响到เ脾、脾，都得从湿邪上来考虑，认为风湿相搏，特别是慢性病程以后，湿邪为重，而风邪是外因诱发，这样的一个情况比较多见，所以，当天气变化了，或者过度劳累了，他得风湿（历节病），关节疼痛，而且随着气候也有变化的，所以，风湿相合的时候，湿邪上犯就会出现“温温欲吐”，湿邪中阻，清阳不升，则头晕，那么，胃气上逆或者影响肺胃的气机，就出现“短气”和“欲吐”，这样的情况。
下面是桂枝芍药知母汤，为什么เ是其主方，这个方子功效是什么？为ฦ了帮助记忆，我想提出，这个方แ子的组成里面，有甘草附子汤的成分，我上次为了帮助大家记忆，就把它有关的药物全都列在一起，以甘草为ฦ主药就是甘草附子汤了，这里有桂枝、甘草、白术、炮附子。当时，我讲的是表里阳气俱虚，风湿并重，风湿俱盛，这儿讲的是风湿历节，因此，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用，这样就容易把桂枝芍药知母汤，这个主要功效，为什么能够治风湿历节就把把握了，取甘草附子汤祛风除湿，兼走表里，扶正达邪的作用。再要说的，就是麻黄配防风，这个祛风而温散表湿的作用，芍药和甘草配合，缓急止痛，但是，这里面要突出芍药和知母，益阴清热的作用。如果说有芍药和知母，要益阴清热，显而易见，有风湿化热倾向，或者说为了预防湿邪化热，病情加重，因此，桂枝芍药知母汤里，有芍药配知母，益阴清热，尽管没有说，它是不是有化热、化燥的倾向，我们说，它这个方子，为ฦ什么对风湿历节有效，既有甘草附子汤的祛风除湿，兼走表里，扶正达邪，实际上又是从脾论治的，祛湿为主ว的，兼表的话，就是麻黄、防风，祛风、温散表湿，为ฦ防止化热，或者说化热以后，这个方子要有芍药、知母益阴清热，芍药和甘草在这里面，又有缓急止痛的作用，因此，这个ฐ方子对于化热伤阴，就是防止风湿渐次化热，或者已经化热，它都是基础方，这是桂枝芍药知母汤。
在临床上，我觉得，还应该考虑，它不是有“温温欲吐”吗？是胃失和降所致，因为湿阻中焦以后，气机不利，胃失和降，就呕，肺失和降，肺失宣发就短气。根据这些兼症，它有生姜配合甘草来和胃、止呕，这个方子功效分析的结果，是祛风除湿，温经散寒，滋阴清热，我为了帮助大家记忆，就是讲桂枝芍药知汤里，有甘草附子汤的作用，咱们已经再三强调，他是有正虚而受邪，邪侵是因为ฦ正虚，是肝肾先虚，但是，这里并没有补益肝肾的药，那就是说，桂枝芍药知母汤，是从脾化湿这个ฐ方面去考虑的，还是从脾、肺来湿散化湿，你看炮附子、桂枝、麻黄，这个方子对后世的影响很大，因为ฦ风湿最易化热，所以对于早期疼痛为重，而且又兼有湿邪，对于上、中、下三焦的阻遏程度，不仅是看在关节上，且看到对周身
的影响，这个方子有很好的治疗作用。那么，当急性期，或者是这个症状表现为，风湿化热的倾向时，是选用这个方的时机，当缓解期的时候，就按照我们分析的，应该以补益肝肾为主，临床的时候，我觉得配合西药的，比方说抗菌素加激素的疗法，或者是对激素疗法敏感的人，副作用反应大的，要以这个方为主，代替它的激素疗法，就是中药里的穿山龙，可不是地龙，穿山龙，根入药，它在生长过程中，根蔓延的，一下能长成一片，而且是匍匐的，现在药理的研究证明，它有激素样的作用，却没有激素那种副作用。因此，我遇到这样的情况，我都是原方แ打底，就加30克穿山龙，还介绍一味药，徐长卿，名字叫“徐长卿”，药名，徐长卿对于关节疼痛，不管是风湿性，还是类风湿性关节炎，我认为这两个药配合在一起，对于止痛效果很好，这个徐长卿就是20克～30克之ใ间，少了也不行。
《中医杂志》是，2001年的（89๗10）期，连续三期，发表徐长卿的临床治疗作用，举了那么多的病例，我从学了中药以后，我就觉得，徐长卿就是一个通络止痛的作用，叫它《中医杂志》一说，全身好多病都能ม治，那分析得可好了，所以，我建议你们，就是从对关节疼痛的疗效上，请大家去看，内科、妇科、包括口腔科，它应用得很多。
所以，徐长卿这个药，我在这里讲，就是对风湿或者类风湿，这两个药都应该用，加进去以后，很有作用的。我们《讲义》上，它这个［按语］说了，风湿历节反复发作，多出现身体瘦弱，关节肿大或者变形，剧烈疼痛，或者发热不解等症，治疗方法，需要祛风除、温经宣痹，滋阴清热并用，风湿去、虚热除、阴血生，则病自愈，这还是进一步来强调桂枝芍药知母汤，在配伍上切中病机，考虑比较全面。但是，我认为，真要达到身体魁羸的话，这个方子作用力不够，为什么他要把这个条文说完了以后，说的是“桂枝芍药知母汤主之”，我认为ฦ，它是“诸肢节疼痛，身体魁羸”，包括全身兼有的脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，这是历节病的典型证候，是历节病发展到เ什么主症都体现出来的时候，这是一个具体描述。而这个方子，最适合是初起，就是你看他得了这个ฐ历节病了，而且有风湿偏重，也影响到全身，有湿邪上犯，有中ณ阻和下注的情况，马上就用这个方，或者再加上我说的一些有效药物，也可以在它症状缓解之后，用补益肝肾、调畅气血，或者通络止痛的药，就是说这个方子，不是针对，身体魁羸这样严重的证候，就象我形容，3个ฐ小时都站不起来，你用桂枝芍药知母汤，不行，因为，它不是从肝肾治，到严重的时候，这个方แ子不适宜。因此，我说尩痹冲剂一定得辨证，属于风湿历节，而且是初起、渐次化热这种历节病，是有效方剂。
这堂课到此。